Сахарный диабет и урологические инфекции

Особенности

• СД — фактор риска инфекций мочевых путей (в т.ч. осложнённых).
• Повышенный риск пиелонефрита, эмфизематозного пиелонефрита, папиллярного некроза.
• Атипичное течение (инфекция без лихорадки).
• Иммуносупрессия, нейропатия (нейрогенный пузырь).

Частые ургентные состояния

• Осложнённый пиелонефрит.
• Эмфизематозный пиелонефрит (редкое, но жизнеугрожающее состояние).
• Папиллярный некроз.
• Абсцесс почки.
• Перинефральный абсцесс.
• Фурнье гангрена.

Диагностика

• Анализ мочи, посев.
• КТ — метод выбора при подозрении на осложнённую инфекцию (газ в ткани, абсцесс, некроз).
• Гликемический профиль, кетоновые тела.
• Оценка функции почек, электролитов.

Неотложная тактика

• При пиелонефрите: антибиотики (в/в, широкий спектр), госпитализация, коррекция гликемии.
• При эмфизематозном пиелонефрите начать лечение сепсиса и внутривенные антибиотики, выполнить срочную КТ, восстановить отток и дренировать доступные коллекции. Нефрэктомию рассматривают при разрушенной почке, неконтролируемой инфекции или неэффективности органосохраняющей тактики.
• При почечном или перинефральном абсцессе выполнить КТ, получить микробиологический материал и назначить антибиотики. Перкутанное или хирургическое дренирование требуется при крупной или доступной коллекции, сепсисе, обструкции либо отсутствии клинического ответа.
• При папиллярном некрозе: исключение обструкции, антибиотики, поддержка функции почек.
• При подозрении на гангрену Фурнье немедленно начать реанимацию и антибиотики широкого спектра, привлечь уролога, хирурга и ОРИТ и выполнить хирургическую санацию без задержки. Повторные ревизии проводят до полного контроля некроза.

Гангрена Фурнье

• Красные флаги: сильная боль, быстро нарастающий отёк или эритема промежности, некроз, крепитация, зловонное отделяемое, лихорадка, гипотензия и органная дисфункция. Ранние кожные изменения могут быть минимальными.
• Визуализация может определить распространение процесса, но не должна задерживать хирургическую санацию при очевидной клинической картине.
• Параллельно проводят лечение сепсиса, антибиотики широкого спектра, контроль гликемии и повторные хирургические ревизии.

Эмфизематозный пиелонефрит и абсцесс

• КТ определяет распространённость газа, обструкцию и коллекции. Тактика зависит от органной дисфункции, распространённости процесса, жизнеспособности почки и ответа на дренирование.
• Начальная органосохраняющая тактика включает реанимацию, антибиотики и перкутанное дренирование доступной коллекции или обструкции. Нефрэктомия не является автоматическим первым этапом.
• При отсутствии ответа повторно оценивают дренирование, резистентность, новые коллекции и необходимость операции.

Алгоритм