Антикоагулянты и кровотечения в урологии

Актуальность

• Всё больше пациентов принимают антикоагулянты и антиагреганты.
• Они увеличивают риск кровотечений при урологических вмешательствах и травмах.

Препараты

• Антиагреганты: аспирин, клопидогрел, тикагрелор.
• Антикоагулянты: варфарин, гепарин, низкомолекулярные гепарины, ривароксабан, апиксабан, дабигатран, эдоксабан.

Клиническая оценка

• Анамнез: препарат, доза, время последнего приёма, показание.
• Признаки кровотечения: гематурия, гематома, тампонада, снижение Hb, гипотензия.

Неотложная тактика

• При жизнеугрожающем кровотечении немедленно прекратить антикоагулянт, обеспечить гемостаз и выбрать реверсию по конкретному препарату, времени последней дозы, функции почек и доступности антидота.
• При клинически значимом, но не жизнеугрожающем кровотечении оценивают необходимость временной отмены, локального гемостаза, лабораторного контроля и консультации профильного специалиста.
• При макрогематурии оценивают гемодинамику, гемоглобин, отток мочи и причину кровотечения; отсутствие тампонады не исключает необходимости активного гемостаза или реверсии.

Реверсия по препарату

• Варфарин: при жизнеугрожающем кровотечении 4-факторный концентрат протромбинового комплекса совместно с внутривенным витамином K; свежезамороженная плазма используется, если PCC недоступен, по локальному протоколу.
• Дабигатран: идаруцизумаб 5 г внутривенно при показаниях; учитывать время последней дозы и функцию почек.
• Апиксабан, ривароксабан, эдоксабан: зарегистрированный и доступный специфический антидот либо 4-факторный PCC по локальному протоколу. Необходима оценка последней дозы и функции почек.
• Нефракционированный гепарин: протамин по дозе недавно введённого гепарина. Низкомолекулярный гепарин: протамин обеспечивает частичную реверсию; схема зависит от препарата и времени последней дозы.
• После достижения гемостаза документировать показание к антикоагуляции и план её возобновления. Необоснованно длительная отмена повышает риск тромбоза.

Алгоритм