Қосымша 4
Құжаттама, ақпарат беру және сапаны бақылау
Шұғыл жағдай туралы жазбаның құрылымы
| Жазба бөлімі | Ең аз мазмұны |
|---|---|
| Сәйкестендіру және уақыт | Пациент, түскен күні мен уақыты, триаж, қарап-тексерулер, консультациялар, араласу туралы шешім, ауыстыру. |
| Бастапқы деректер | Шағымдар, симптомдардың басталу уақыты, анамнез, аллергиялар, дәрілер, антикоагулянттар, жүктілік, құрылғылар, қатар жүретін қауіптер. |
| Бағалау | Өмірлік маңызды көрсеткіштер, физикалық қарап-тексеру, талдау және бейнелеу зерттеуінің нәтижелері, жұмыс және дифференциалдық диагноз. |
| Шешім | Тактиканың негіздемесі, баламалар, бейінді мамандармен талқылау, келісім/бас тарту немесе шұғыл араласудың негізі. |
| Орындалған іс-шаралар | Препараттар, инфузиялар, рәсімдер, уақыт, орындаушы, техникалық нәтиже, асқынулар, пациенттің реакциясы. |
| Жоспар | Мониторинг, көмекті күшейту критерийлері, кейінгі ем, ауыстыру, құрылғыларды бақылау, күтілетін нәтижелерге жауапты адам. |
Катетерлердің, стенттердің, нефростомалар мен дренаждардың тізілімі
| Тізілім өрісі | Мазмұны |
|---|---|
| Пациент және құрылғы | Пациент идентификаторы, құрылғы түрі, жағы және орналасуы. |
| Орнату | Күні мен уақыты, көрсетілім, орындаушы, бар болса моделі/өлшемі, бекіту тәсілі. |
| Бақылау | Өткізгіштігі, бөлінді, шығу орнының жағдайы, асқынулар, зерттеу нәтижелері. |
| Жоспар | Келесі бақылаудың, ауыстырудың немесе алудың күні мен орны; жауапты маман және бөлімше. |
| Пациентті оқыту | Күтім, шектеулер, асқыну белгілері, шұғыл жүгінуге арналған байланыс. |
| Жазбаны жабу | Нақты ауыстырылған/алынған күн немесе жауапкершілікті басқа ұйымға беру. |
Әлі дайын емес нәтижелер және кейінгі бақылау
- ауруханадан шығарылғаннан немесе ауыстырылғаннан кейін күтілетін әр нәтиже жеке бақылау тізіміне енгізіледі;
- нәтиже үшін жауапты маман, күтілетін мерзім, пациентпен байланысу тәсілі және ауытқу кезіндегі әрекет көрсетіледі;
- нәтиженің қаралғаны, қабылданған шешім және пациентпен байланыс құжатталады;
- пациентпен байланысу мүмкін болмаса, жергілікті тәртіпте көзделген әрекеттер орындалып, жасалған талпыныстар тіркеледі.
Ішкі бақылау көрсеткіштері
| Сала | Көрсеткіш |
|---|---|
| Пациенттерді бағыттау маршруты | Консультация мен ауыстыруға дейінгі уақыт; толық құжаттар пакетімен ауыстырулардың үлесі; кідіріс себептері. |
| Құжаттама | Міндетті уақыт белгілері, құрылғылар, келісім/бас тарту және бақылау жоспары көрсетілген жазбалардың үлесі. |
| Құрылғылар | Бақылау күні тағайындалған құрылғылардың үлесі; мерзімі өткен құрылғылар саны; жоспарланбаған окклюзиялар мен қайталама жүгінулер. |
| Зерттеу нәтижелері | Жергілікті белгіленген мерзімде жауапты маман қараған нәтижелердің үлесі; пациентпен сәтті байланыстардың үлесі. |
| Қауіпсіздік | Асқынулар, қайталама араласулар, қайталама ауруханаға жатқызулар, қолайсыз оқиғалар және орындалған түзету іс-шаралары. |
| Жаңарту | Нормативтік базаны, формулярды, антибиотикограмманы және нұсқаулық нұсқасын соңғы тексеру күні. |