Тарау 8 · Жоғарғы несеп жолдарының жедел жағдайлары
Бүйрек шаншуы
Анықтамасы және клиникалық маңызы
Бүйрек шаншуы — тостағанша-түбекше жүйесінен немесе несепағардан несеп ағысының кенет бұзылуынан туындайтын жедел ауырсыну синдромы. Ең жиі себебі — несепағар конкременті.
Шұғыл көмек практикасында дәрігердің міндеті — ауырсынуды басумен қатар асқынған обструкцияны, инфекцияны, анурияны, жалғыз қызмет атқаратын бүйректің зақымдануын және дереу араласуды қажет ететін басқа жағдайларды жоққа шығару.
Клиникалық көрінісі
- Ауырсыну әдетте бел аймағынан басталып, несепағар бойымен шапқа, ұмаға немесе жыныс ернеуіне таралады.
- Пациент мазасызданып, өзіне жайлы қалып таба алмайды.
- Жүрек айну, құсу, дизурия қатар жүреді, макрогематурия болуы мүмкін.
- Қызба, қалтырау, гипотензия асқынбаған шаншуға тән емес және инфекцияны немесе басқа асқынуды дереу іздеуді талап етеді.
Бастапқы бағалау
Бір мезгілде мыналар бағаланады:
- артериялық қысым, пульс, дене температурасы, сатурация;
- ауырсыну қарқындылығы, диурез;
- жоғары қауіп факторларының болуы: жалғыз бүйрек, екіжақты обструкция, жүктілік, иммунтапшылық, белгілі несеп инфекциясы.
Міндетті зерттеулер:
- несеп талдауы (жалпы + инфекцияға күдік болса, себінді);
- жалпы қан талдауы, креатинин, электролиттер;
- жүйелі реакция болса — CRP, лактат, қан себінділері.
Бейнелеу зерттеулері
- УДЗ — алғашқы әдіс: гидронефрозды, ірі конкременттерді, қуықтың жағдайын бағалау.
- Төмен дозалы контрастсыз КТ — диагноз түсініксіз болғанда және тастың өлшемі мен орналасуын анықтауда таңдаулы әдіс.
- Жүктілік кезінде УДЗ-ге және қажет болса контрастсыз МРТ-ға басымдық беріледі.
Ауырсынуды басу
- ҚҚСП — қарсы көрсетілімдер болмағанда бірінші қатардағы препараттар (опиоидтарға қарағанда тиімдірек, қабынуды және түбекше ішіндегі қысымды азайтады).
- Әсері жеткіліксіз болса — жергілікті хаттамаға сәйкес резервтік анальгетиктер.
- Құсуға қарсы дәрілер — көрсетілімдер бойынша.
- Ескеру қажет: бүйрек функциясы, ойық жара анамнезі, қан кету қаупі, жүрек-қантамыр жүйесінің жағдайы.
Дәрілік экспульсивті ем
- Қауіпсіз бақылау мүмкін болса, несепағардың дисталдық бөлігінде 5–10 мм тасы бар, клиникалық жағдайы тұрақты іріктелген пациентке альфа-адреноблокатор тағайындауды қарастыруға болады. Ықтимал off-label мәртебесі Қазақстан Республикасындағы медициналық қолдану жөніндегі нұсқаулық бойынша тексеріледі.
- Инфекцияда, анурияда, бүйрек функциясы нашарлағанда, басылмайтын ауырсынуда немесе құсуда дәрілік экспульсивті ем дренаждаудың орнына қолданылмайды.
Қай кезде бақылаумен шектелуге болмайды
Шұғыл араласуға көрсетілімдер:
- обструкцияның инфекциямен қатар жүруі;
- анурия;
- екіжақты обструкция;
- жалғыз қызмет атқаратын бүйректің обструкциясы;
- бүйрек зақымдануының үдеуі;
- басылмайтын ауырсыну немесе құсу;
- амбулаториялық бақылауды қамтамасыз ету мүмкіндігінің болмауы.
Инфекцияланған обструкцияда: алдымен — несеп ағысын қалпына келтіру (стент немесе нефростома), бактерияға қарсы ем. Тасты алып тастау — жағдай тұрақтанғаннан кейін.
Алгоритм
| Кезең | Іс-қимыл |
|---|---|
| 1 | ABCDE + жағдайдың ауырлығын бағалау |
| 2 | Несеп талдауы, креатинин, ЖҚТ |
| 3 | УДЗ ± төмен дозалы КТ |
| 4 | Инфекцияны және асқынған обструкцияны жоққа шығару |
| 5 | Ауырсынуды басу (ҚҚСП — бірінші қатар) |
| 6 | Тастың өздігінен түсу ықтималдығын бағалау; MET — дисталдық бөлікте 5–10 мм тасы бар іріктелген пациенттерде ғана |
| 7 | Бақылаумен жүргізу немесе белсенді алып тастау |
| 8 | Инфекция + обструкция → антибиотиктер + шұғыл дренаждау (тасты бір мезгілде алып тастауға әрекет жасамай) |
Практикадағы қателер
- Қызбаны шаншуға «әдеттегі» реакция деп түсіндіру.
- Барлық зерттеу нәтижелері алынғанша дренаждауды кешіктіру.
- Бүйрек функциясын бағаламай ҚҚСП тағайындау.
- Ауырсынуы басылмайтын пациентті ұзақ уақыт бақылаумен шектелу.
- Жалғыз бүйректі немесе екіжақты обструкцияны ескермеу.