Тарау 66 · Практикалық алгоритмдер
Шұғыл урологиялық көмектің сапасын бақылау және құжаттамасы
Жалпы қағидаттар
Медициналық құжаттама көмектің сабақтастығын қамтамасыз етуі, негізгі іс-шаралардың уақтылы орындалғанын растауы және қабылданған шешімнің логикасын қалпына келтіруге мүмкіндік беруі тиіс. Жазба бағалаудан немесе араласудан кейін бірден жасалып, пациенттің жағдайы өзгергенде толықтырылады.
Бастапқы жазбадағы міндетті мәліметтер
- түскен, триаж жүргізілген, бастапқы және қайталама қарап-тексеру жасалған күн мен уақыт;
- шағымдар, симптомдардың басталу мән-жайы мен уақыты, қатар жүретін аурулар, операциялар және араласулар;
- аллергиялар, дәрілік анамнез, антикоагулянттар мен антиагреганттарды қабылдау, жүктілік пен иммундық статус туралы мәліметтер;
- өмірлік маңызды көрсеткіштер, жағдайдың ауырлығы, қарап-тексеру және диагностикалық зерттеу нәтижелері;
- жұмыс диагнозы, дифференциалдық диагноз, анықталған қауіптер және таңдалған тактиканың негіздемесі;
- бақылау жоспары, көмекті күшейту критерийлері және жауапты маман.
Маңызды уақыт белгілері
- урологты, анестезиолог-реаниматологты және басқа мамандарды шақыру және олардың қарап-тексеру уақыты;
- микробиологияға материал алу, дәрілік емді бастау және нәтижелерді алу уақыты;
- бейнелеу зерттеуін тағайындау және орындау уақыты;
- араласу туралы шешім қабылдау, рәсімді бастау және аяқтау уақыты;
- пациентті ауыстыруды келісу және ауыстырудың іс жүзінде басталу уақыты.
Рәсім мен орнатылған құрылғыны құжаттау
| Бөлім | Не тіркеледі |
|---|---|
| Рәсім алдында | Көрсетілім, пациентті сәйкестендіру, араласудың жағы мен деңгейі, келісім немесе шұғыл орындау негізі, аллергиялар, гемостаз, қажетті жабдықтың қолжетімділігі. |
| Рәсім барысы | Күні мен уақыты, орындаушы және қатысушылар, ауырсынуды басу әдісі, әрекеттердің саны мен сипаты, пайдаланылған аспаптар мен материалдар, алынған үлгілер, техникалық нәтиже. |
| Асқынулар | Асқыну немесе оның болмауы, қабылданған шаралар, консультациялар, бақылау жоспары. |
| Құрылғы | Түрі, бар болса өлшемі/моделі, жағы, орнатылған күні мен уақыты, бекітілуі, өткізгіштігі, бөліндінің көлемі мен сипаты, бақылау, ауыстыру немесе алу күні, жауапты адам. |
| Рәсімнен кейін | Пациенттің жағдайы, мониторинг, шектеулер, тағайындаулар, қайта қарап-тексеру критерийлері және емдеудің келесі кезеңі. |
Ақпарат беру және ауруханадан шығару
- ауыстыру кезінде жағдайы, орындалған іс-шаралар, құрылғылар, асқынулар және аяқталмаған міндеттер көрсетілген құрылымдалған ақпарат беріледі;
- ауруханадан шығарылғанда пациент бақылау, құрылғы күтімі, жағдайдың нашарлау белгілері, бақылау мерзімдері және қайта жүгіну орны туралы түсінікті ұсынымдар алады;
- күтілетін себінді, гистология, бейнелеу және өзге зерттеу нәтижелерін тексеруге әрі пациентпен байланысуға жауапты адам тағайындалады;
- пациенттің бас тартуы, шешім қабылдау қабілетінің шектелуі, заңды өкілдің қатысуы және шұғыл араласудың негізі белгіленген тәртіппен құжатталады.
Сапаны бақылау
| Көрсеткіштер тобы | Мысалдар |
|---|---|
| Үдеріс | Қарап-тексерудің, консультацияның, диагностиканың, араласудың және ауыстырудың уақтылығы; ақпарат берудің толықтығы. |
| Нәтиже | Асқынулар, қайталама жүгінулер, жоспарланбаған қайталама араласулар, РҚТБ-ға ауыстыру, стационарда болу ұзақтығы. |
| Құрылғылардың қауіпсіздігі | Бақылау/алу күні көрсетілген құрылғылардың үлесі; жоспарланбаған окклюзия, миграция, инфекция; тізілімнің толықтығы. |
| Дәрілік қауіпсіздік | Аллергияларды, бүйрек функциясын, антикоагулянттарды, зерттеу нәтижелері мен жергілікті формулярға сай емді түзетуді құжаттау. |
| Құжаттама | Маңызды уақыт белгілерінің, келісімнің/бас тартудың, рәсім хаттамасының, бақылау жоспарының, нашарлау белгілері мен қайта жүгіну туралы нұсқаулардың болуы. |
Клиникалық аудит: анықталған жүйелік мәселелер жауапты адамды, орындау мерзімін, нәтижені тексеруді және қажет болса жергілікті маршрутты немесе нұсқаулықты қайта қарауды көрсете отырып, түзету іс-шарасы ретінде рәсімделеді.
Ақпараттандырылған келісім және шұғыл араласу
- Инвазиялық рәсімге дейін пациенттің немесе заңды өкілінің ақпараттандырылған келісімін алады, мақсатын, негізгі қауіптерін, баламаларын және бас тарту салдарын құжаттайды.
- Өмірге немесе ауыр зиян келуіне тікелей қауіп төніп, пациент өз еркін білдіре алмайтын және заңды өкілі қолжетімсіз жағдайда келісімсіз көмек тек Қазақстан Республикасының Кодексінде көзделген негіздер шегінде көрсетіледі.
- Медициналық жазбада келісім алуға кедергі болған мән-жайлар, шұғылдық, шешімге қатысушылар, орындалған араласу және пациентке не өкіліне кейіннен ақпарат беру көрсетіледі.
- Көмектен бас тарту және заңды өкілдің бас тартуы құжатталады. Баланың немесе әрекетке қабілетсіз пациенттің өміріне қауіп төнгенде шұғыл көмекті негізсіз кешіктірмей, заңда көзделген рәсім бойынша әрекет етеді.
Нормативтік негіз: KZ-02, KZ-04, KZ-05, KZ-07, KZ-10, KZ-11, KZ-12, KZ-13 және KZ-14. Нысандар мен тексеру парақтары 4 және 5-қосымшаларда келтірілген.