Приложение 4

Документация, передача информации и контроль качества

Структура записи об экстренном случае

Раздел записи	Минимальное содержание
Идентификация и время	Пациент, дата и время поступления, триаж, осмотры, консультации, решение о вмешательстве, перевод.
Исходные данные	Жалобы, время начала симптомов, анамнез, аллергии, лекарства, антикоагулянты, беременность, устройства, сопутствующие риски.
Оценка	Витальные показатели, физикальный осмотр, результаты анализов и визуализации, рабочий и дифференциальный диагноз.
Решение	Обоснование тактики, альтернативы, обсуждение с профильными специалистами, согласие/отказ либо основание экстренного вмешательства.
Выполненные действия	Препараты, инфузии, процедуры, время, оператор, технический результат, осложнения, реакция пациента.
План	Мониторинг, критерии эскалации, дальнейшее лечение, перевод, контроль устройств, ответственный за ожидаемые результаты.

Реестр катетеров, стентов, нефростом и дренажей

Поле реестра	Содержание
Пациент и устройство	Идентификатор пациента, тип устройства, сторона и локализация.
Установка	Дата и время, показание, оператор, модель/размер при наличии, способ фиксации.
Контроль	Проходимость, отделяемое, состояние места выхода, осложнения, результаты исследований.
План	Дата и место следующего контроля, замены или удаления; ответственный специалист и подразделение.
Обучение пациента	Уход, ограничения, признаки осложнений, контакт для экстренного обращения.
Закрытие записи	Дата фактической замены/удаления либо перевод ответственности другой организации.

Незавершённые результаты и последующее наблюдение

каждый ожидаемый после выписки или перевода результат включается в отдельный список контроля;
для результата указываются ответственный специалист, ожидаемый срок, способ связи с пациентом и действие при отклонении;
факт просмотра результата, принятое решение и связь с пациентом документируются;
при невозможности связаться с пациентом выполняются действия, предусмотренные локальным порядком, и фиксируются предпринятые попытки.

Показатели внутреннего контроля

Область	Показатель
Маршрутизация	Время до консультации и перевода; доля переводов с полным пакетом документов; причины задержек.
Документация	Доля записей с обязательными временными отметками, указанием устройств, согласия/отказа и плана наблюдения.
Устройства	Доля устройств с назначенной датой контроля; количество просроченных устройств; незапланированные окклюзии и повторные обращения.
Результаты исследований	Доля результатов, просмотренных ответственным в установленный локальный срок; доля успешных контактов с пациентом.
Безопасность	Осложнения, повторные вмешательства, повторные госпитализации, неблагоприятные события и выполненные корректирующие мероприятия.
Актуализация	Дата последней проверки нормативной базы, формуляра, антибиотикограммы и версии руководства.