Почечная колика

Определение и клиническое значение

Почечная колика — острый болевой синдром, обусловленный внезапным нарушением оттока мочи из чашечно-лоханочной системы или мочеточника. Наиболее частая причина — конкремент мочеточника.

В экстренной практике задача врача — не только купирование боли, но и исключение осложнённой обструкции, инфекции, анурии, поражения единственной функционирующей почки и других состояний, требующих немедленного вмешательства.

Клиническая картина

• Боль типично начинается в поясничной области, иррадиирует по ходу мочеточника в пах, мошонку или половую губу.
• Пациент беспокоен, не находит удобного положения.
• Сопутствуют тошнота, рвота, дизурия, возможна макрогематурия.
• Лихорадка, озноб, гипотензия не характерны для неосложнённой колики и требуют немедленного поиска инфекции или другого осложнения.

Первичная оценка

Одновременно оцениваются:

• артериальное давление, пульс, температура, сатурация;
• интенсивность боли, диурез;
• наличие факторов высокого риска: единственная почка, двусторонняя обструкция, беременность, иммунодефицит, известная мочевая инфекция.

Обязательные исследования:

• анализ мочи (общий + посев при подозрении на инфекцию);
• общий анализ крови, креатинин, электролиты;
• при системной реакции — CRP, лактат, посевы крови.

Визуализация

• УЗИ — первый метод: оценка гидронефроза, крупных конкрементов, состояния мочевого пузыря.
• Низкодозовая бесконтрастная КТ — метод выбора при неясном диагнозе, для определения размера и положения камня.
• При беременности — предпочтительны УЗИ и, при необходимости, МРТ без контраста.

Обезболивание

• НПВП — препараты первой линии при отсутствии противопоказаний (эффективнее опиоидов, уменьшают воспаление и внутрилоханочное давление).
• При недостаточном эффекте — резервные анальгетики согласно локальному протоколу.
• Противорвотные средства — по показаниям.
• Необходим учёт: функция почек, язвенный анамнез, риск кровотечения, сердечно-сосудистый статус.

Медикаментозная экспульсивная терапия

• Альфа-адреноблокатор может рассматриваться у отобранного клинически стабильного пациента с дистальным камнем мочеточника 5–10 мм, если возможно безопасное наблюдение. Возможный off-label статус проверяют по инструкции по медицинскому применению в Республике Казахстан.
• Медикаментозная экспульсивная терапия не применяется вместо дренирования при инфекции, анурии, ухудшении функции почки, неконтролируемой боли или рвоте.

Когда наблюдение недопустимо

Срочное вмешательство показано при:

• сочетании обструкции с инфекцией;
• анурии;
• двусторонней обструкции;
• обструкции единственной функционирующей почки;
• нарастающем повреждении почек;
• некупируемой боли или рвоте;
• невозможности обеспечить амбулаторное наблюдение.

При инфицированной обструкции: сначала — восстановление оттока (стент или нефростома), антибактериальная терапия. Удаление камня — после стабилизации.

Алгоритм

Практические ошибки

• Трактовка лихорадки как «обычной» реакции на колику.
• Задержка дренирования до получения всех исследований.
• Назначение НПВП без оценки функции почек.
• Длительное наблюдение пациента с некупируемой болью.
• Игнорирование единственной почки или двусторонней обструкции.